Laporan Pendahuluan Askep Stroke Non Hemoragik

Sobat Infosehat, kali ini Saya ingin membagikan Laporan Pendahuluan Askep Stroke Non Hemoragik sebagai panduan sobat, khususnya mahasiswa perawat dalam membuat  Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik,  mudah mudahan bisa bermanfaat bagi sobat semua, terutama mahasiswa keperawatan yang lagi butuh referensi pembuatan askep. Silakan dibaca lengkapnya di bawah ini :

 

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK

I.         MASALAH KESEHATAN

A.   DEFINISI

    Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

    Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)

    Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Arif Mansjoer, 2000)

    Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

KLASIFIKASI

Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal):

1.    Berdasarkan manifestasi klinis

a.    Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)

       Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)

       Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

c.    Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)

       Gejala neurologik makin lama makin berat.

d.    Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)

       Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

2.    Berdasarkan kausal

a.    Stroke Trombotik

       Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.

b.    Stroke Emboli/Non Trombotik

       Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

B.   ETIOLOGI

       Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.

1.    Emboli

a.    Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.

b.    Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:

1)    Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel.

2)    Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis.

3)    Fibrilasi atrium

4)    Infarksio kordis akut

5)    Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

6)    Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik

c.    Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:

1)    Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis

2)    Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

3)    Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).

       Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.

2.    Thrombosis

       Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.

       Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).

C.   MANIFESTASI KLINIS

       Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1.    Kehilangan motorik

       Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia 

2.    Kehilangan komunikasi

       Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).

3.    Gangguan persepsi

       Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

4.    Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

5.    Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:

1.    Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah

2.    Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan

3.    Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

       Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri	Hemisfer kanan
- Mengalami hemiparese kanan - Perilaku lambat dan hati-hati - Kelainan lapang pandang kanan - Disfagia global - Afasia - Mudah frustasi	-           Hemiparese sebelah kiri tubuh -           Penilaian buruk -           Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga memungkinkan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut

D.   PATOFISIOLOGI

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan macam-macam manifestasi klinis dengan cara:

1.    Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

2.    Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.

3.    Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4.    Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1.    Keadaan pembuluh darah.

2.    Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.

3.    Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.

4.    Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

PATHWAY

Keterangan pathway

Alkohol, hiperkolesterol, merokok, stress, depresi dan kegemukan meningkatkan kepekatan darah yang memicu terbentuknya trombus dan mengakibatkan penurunan elastisitas pembuluh darah (aterosklerosis). Trombus yang terlepas dari pembuluh darah mengakibatkan terjadinya obstruksi di otak sehingga aliran darah ke otak berkurang sehingga terjadi hipoksia cerebri dan mengakibatkan infark jaringan otakyang mengakibatkan perubahan perfusi jaringan. Infark jaringan otak yang terjadi di pusat gerak motorik menyebabkan hemiplegi/hemiparesis sehingga menurunkan kemampuan mobilitas pasien yang dapat mengakibatkan gangguan mobilitas pasien yang mengharuskannnya tirah baring. Tirah baring lama menyebabkan resiko kerusakan integritas kulit. penurunan mobilitas juga menyebabkan pasien tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri.

Infark pada area bicara mengakibatkan pasien mengalami afasia sehingga terjadi gangguan komunikasi verbal. Sementara infark pada nervus V, VII,IX dan X, mengakibatkan penurunan kemampuan otot mengunyah dan menelan dan gangguan replek menelan sehingga menyebabkan resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan.

E.   KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1.    Berhubungan dengan immobilisasi 

       - infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2.    Berhubungan dengan paralisis

       - nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh

3.    Berhubungan dengan kerusakan otak 

       - epilepsi dan sakit kepala.

4.    Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

F.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    Angiografi serebral

       Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2.    Single Photo Emission Computed Tomography (SPECT).

       Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).

3.    CT scan

       Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4.    MRI (Magnetic Imaging Resonance)

       Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan besar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5.    EEG

       Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.

6.    Pemeriksaan laboratorium

a.    Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b.    Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c.    Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d.    Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali.

e.    Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

II.      PROSES KEPERAWATAN

A.      Analisa data

No	Data	Penyebab	Masalah
1.	DS: -    Klien mengatakan nyeri kepala DO: -    Klien tampak gelisah -    TD > 140/90 mmHg -    GCS <15	Penurunan aliran darah ke otak ¯ Hipoksia cerebral ¯ Infark jaringan otak ¯ Perubahan perfusi jaringan	perubahan Perfusi jaringan serebral
2.		Infark jaringan otak ¯ Kelemahan N V, VII, IX, X ¯ Penurunan kemempuan otot mengunyah/ menelan ¯ Gangguan reflek menelan ¯ Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan	Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
3	DS: -         Klien mengatakan tidak dapat mandi sendiri DOO: -         Klien melakukan aktivitas dengan bantuan	Kerusakan pusat gerakan motorik di otak ¯ Hemiplegi/ hemiparesis ¯ Mobilitas menurun ¯ Defisit perawatan diri	Defisit perawatan diri
4	DS: -     Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan sebelah anggota badannya DO: -                      Kekuatan otot 0                    5 0                    5 -                      Sendi-sendi kaki dan tangan nyeri ketika digerakkan	Panurunan aliran darah ke otak ¯ Hipoksia cerebral ¯ Infark jaringan otak ¯ Kerusakan pusat gerakan motorik ¯ gangguan mobilitas fisik	Gangguan mobilitas fisik
5		Kerusakan pusat gerak motorik ¯ Mobilitas menurun ¯ Tirah baring lama ¯ Resiko kerusakan integritas kulit	Resiko kerusakan integritas kulit
6	DS: -                      Klien mengatakan sukar berbicara DO: - klien tampak kesulitan memberikan respon menjawab terhadap pertanyaan	Kerusakan neuromuskular ¯ Kerusakan area bicara ¯ Afasia ¯ Gangguan komunikasi verbal	Gangguan komunikasi verbal

B.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak

2.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiplegi/ hemiparesis

3.    Defisit perawatan diri berhubungan kerusakan pusat gerak motorik

4. . Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan pada area bicara

5.    Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan N V, VII, IX, X

6.    Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

C.       RENCANA KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak ditandai dengan: DS: -     Klien mengatakan nyeri kepala DO: -     Klien tampak gelisah -     TD > 140/90 mmHg -     GCS <15	Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal dengan kriteria hasil : - Klien tidak gelisah - Tidak ada keluhan nyeri kepala - GCS 15 - Tanda-tanda vital normal ( TD £ 140/90 mmHg, nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)	a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya b) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam c) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis) d) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan e) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor	a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan b) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat c) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral d) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial e) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. f) Memperbaiki sel yang masih viabel
2.	Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiplegi/ hemiparesis ditandai dengan: DS: -    Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan sebelah anggota badannya DO: -    Kekuatan otot 1                    5 1                    5 -    Sendi- sendi kaki dan tangan nyeri ketika digerakkan	Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan kriteria hasil: - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertambahnya kekuatan otot - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas	a) Ubah posisi klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien	a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan d) untuk mencegah agar bentuk kaki tidak berubah e) diperlukan agar klien melakukan latihan fisik secara benar
3	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan pusat gerak motorik ditandai dengan: DS: -                      Klien mengatakan tidak dapat mandi sendiri DO: -                      Klien melakukan aktivitas dengan bantuan	Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria hasil: - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan	a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh-sungguh c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi	a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual b) meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidenti-fikasi kebutuhan alat penyokong khusus
4.	Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan pada area bicara ditandai dengan:  DS: -   Klien mengatakan sukar berbicara DO: - klien tampak kesulitan memberikan respon/ menjawab terhadap pertanyaan - klien tampak kasulitan mengungkapkan keinginannya	klien dapat mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat dengan kriteria:  - terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien terpenuhi - klien mampu berespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat - mampu mengekspresikan diri dan memahami orang lain.	a) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri. b) Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti ”tutup matamu” dan ”lihat kepintu”.   c) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh. d) Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien.   e) Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti ”Sh” atau  ”Pus”.   f) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk membaca kalimat pendek.   g) Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.	a)   membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan klien sebagian atau seluruh proses komunikasi, klien mungkin mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata. b)  untuk menguji afasia reseptif. c)    memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu. d)                  membantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi. e)                  mengidentifikasi disatria komponen bicara (lidah, gerakan bibir). f)                   menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dan defisit membaca. g)                  klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan klien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi.
5.	resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan N V, VII, IX, X	Tidak terjadi ketidakseimbangan nutrisi dengan kriteria hasil: - klien dapat menghabiskan porsi makan yang disajikan - Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan - Hb dan albumin dalam batas normal	a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan h) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang	a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/ gangguan dari luar f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
6.	Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama	Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka	a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika mungkin b) Rubah posisi tiap 2 jam c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit	a) meningkatkan aliran darah kesemua daerah b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler pembuluh darah e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan f) Mempertahankan keutuhan kulit

DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC