Asuhan Keperawatan CKD/Gagal Ginjal Kronis

Sobat Infosehat, kali ini Saya ingin membagikan contoh Asuhan Keperawatan CKD,  mudah mudahan bisa bermanfaat bagi sobat semua, terutama mahasiswa keperawatan yang lagi butuh referensi pembuatan askep. Silakan dibaca lengkapnya di bawah ini :

 

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K (61 TH)

DENGAN CKD DI RUANG HEMODIALISA

RSUD KABUPATEN X

       I.            PENGKAJIAN

A.    Identitas

1.      Nama                     : Tn. A

2.      Umur                     : 61 tahun

3.      Jenis Kelamin        : Laki-laki

4.      Status Perkawinan : Menikah

5.      Pendidikan            : SMA

6.      Pekerjaan               : Pensiunan

7.      Agama                   : Islam

8.      No. Medrek           : 012475

9.      Tgl masuk              : 8 September 2016

10.  Tgl pengkajian       : 8 September

11.  Diagnose medis     : CKD

12.  Alamat                   : Dsn. Pasirangin RT/RW  02/09Desa Kertasari

                                Kec. Ciamis

B.     Identitas Penanggung Jawab

1.      Nama                     : Ny. E

2.      Umur                     : 56 tahun

3.      Jenis Kelamin        : Perempuan

4.      Pendidikan            : SD

5.      Pekerjaan               : Ibu rumah tangga

6.      Hubungan dg klien     : Isteri

7.      Alamat                   : Dsn. Pasirangin RT/RW  02/09Desa Kertasari

                                Kec. Ciamis

C.     Riwayat Penyakit

1.      Keluhan Utama

Klien mengatakan kencing sedikit

2.      Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke RSUD Ciamis untuk cuci darah, klien dijadwalkan cuci darah seminggu 3 kali

3.      Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sudah melakukan cuci darah dari tahun 2014, sebelumnya menderita penyakit ginjal

4.      Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak tahu ada penyakit keturuanan yang diderita oleh keluarga

D.    Activity Daily Living / ADL

No	Aktivitas	Sebelum sakit	Selama sakit
1	Nutrisi a.       Makan Frekuensi Nafsu makan Jenis b.      Minum Jenis Jumlah	2 x/hari porsi sedang Baik, 1 porsi habis Nasi, lauk pauk, sayuran Air putih 4-5 gelas/hari	2 x/hari porsi sedang Baik, 1 porsi habis Nasi, lauk pauk, sayuran Air putih 4-5 gelas/hari
2	Eliminasi a.       BAB Frekuensi Konsistensi Warna b.      BAK Frekuensi Warna	1 x/hari Lembek Kuning 4-5 x/hari Kuning jernih	1 x/hari Lembek Kuning 4-5 x/hari Kuning jernih
No	Aktivitas	Sebelum sakit	Selama sakit
3	Istirahat tidur Siang Malam Kualitas	+ 1 jam, kadang-kadang 21.00 – 04.00 Nyenyak, kadang bangun tengah malam	+ 1 jam, kadang-kadang 21.00 – 04.00 Nyenyak, kadang bangun tengah malam
4	Personal hygiene Mandi Keramas Gosok gigi Gunting kuku	2 x/hari 3 x/minggu 2 x/hari Kalau panjang	2 x/hari 3 x/minggu 2 x/hari Kalau panjang
5	Aktivitas	Sehari hari klien melakukan pekerjaan ringan di rumah	Sehari hari klien melakukan pekerjaan ringan di rumah

E.     Data Psikologis

Penampilan klien baik.

F.      Data Sosial                                                                            

Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat di lingkungan klien terjalin dengan baik. Begitu juga hubungan dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik.

G.    Data Spiritual

Klien beragama Islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu dan dilakukan di tempat tidur. Di rumahnya klien biasa mengikuti pengajian di majlis ta’lim. Klien meyakini sakitnya merupakan cobaan dari Allah, dan klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya

H.    Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum pasien

Klien tampak baik

2.      Tanda-tanda vital

TD       : 110/80 mmHg           RR       : 20 x/menit

Nadi    : 80 x/menit                 Suhu    : 36⁰ C

3.      Kesadaran

Compos mentis, GCS 15

4.      Sistem pernafasan

a.       Hidung      : simetris kiri kanan, tidak ada pernafasan cuping hidung     

b.      Sekret        : tidak terdapat sekret

c.       Polip          : tidak ada

d.      Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar

e.       Tumor        : tidak ada

f.       Dada          :

1)      bentuk dada : simetris

2)      gerakan dada (kiri kanan simetris)

3)      suara nafas : vesikuler

4)      Otot bantu pernafasan : tidak ada

5.      Sistem kardiovaskuler

a.       Konjungtiva merah muda

b.      Ukuran jantung tidak terkaji

c.       Suara jantung tidak terkaji

6.      Sistem pencernaan

a.       Bibir tampak kering

b.      Mulut : kemampuan menelan baik

c.       Gaster : normal

d.      Feses : lembek

7.      Sistem indera

a.       Mata

Tak ada kelainan

b.      Hidung

Tak ada kelainan

c.       Telinga

Tak ada kelainan

8.      Sistem saraf

a.       Fungsi serebral :

Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS 15. Orientasi klien terhadap orang lain, waktu dan tempat baik terbukti dengan klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk rumah sakit dan siapa yang menemaninya.

b.      Fungsi kranial

1)      N1 : fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau minyak kayu putih

2)      N II : klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak + 30 cm

3)      N III,IV,VI : respon cahaya terhadap pupil, bola mata mata dapat digerakkan ke segala arah, tidak terdapat nistagmus

4)      N V : mata klien berkedip saat kapas diusapkan pada kelopak mata

5)      N VII: klien dapat membedakan rasa manis, asin. Klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat tersenyum

6)      N IX, X : reflek menelan cukup baik, uvula bergetar simetris saat klien mengatakan aa.

7)      N XI : klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri

8)      N XII : lidah klien dapat digerakkan ke segala arah, kiri

c.       Fungsi motorik

Massa otot baik, tonus otot baik, kekuatan otot terbatas

d.      Fungsi sensorik

Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam. Nyeri : tidak ada

e.       Fungsi serebellum

Koordinasi baik, keseimbangan baik

9.      Sistem muskuloskeletal

-          Kepala simetris, gerakan kepala baik

-          Tidak ada kelainan tulang belakang,

-          Kaki edema

-          Tangan tdk ada edema

10.  Sistem integumen

Rambut tampak hitam, kulit kepala tampak bersih, kulit teraba berkeringat, suhu tubuh 36⁰ C. Turgor kulit baik

11.  Sistem endokrin

Kelenjar tiroid baik, suhu tubuh seimbang. Ekskresi urine sedikit, riwayat bekas air seni dikerubuti semut : -

12.  Sistem perkemihan

-          Edema palpebra : ada

-          Moon face : tidak

-          Keadaan kandung kemih : normal

-          Nocturia : tidak

-          Disuria : tidak

13.  Sistem imun

Tidak ada riwayat alergi

I.       Data Penunjang

1.      Hasil pemeriksaan laboratorium (05-09-2016)

a.       Hematologi

1)      Hemoglobin    : 8,8 gr/dL

2)      Leukosit          : 8,4 10^3/uL

3)      Trombosit        : 337 10^3/uL

4)      Hematokrit      : 25,2 10^3/uL

b.      Hematologi (10 Agustus 2016)

1)      Kolesterol total           : 183 mg/dl

2)      Kolesterol HDL          : 36 mg/dl

3)      Kolesterol LDL           : 127 mg/dl

4)      Trigliserida                  : 100 mg/dl

    II.            ANALISA DATA

Data	Etiologi	Masalah
Data subjektif : -          Klien mengatakan kencing sedikit Data objektif -          Klien tampak edema -          BB pre HD : 51 kg -          T : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36 OC	COP turun Aliran darah ginjal turun   Retensi Na   Kelebihan volume cairan	Perfusi jaringan serebral tidak efektif

 III.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

A.    Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H₂O

 IV.            INTERVENSI, IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

No	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA	RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN	IMPLEMENTASI	EVALUASI	PARAF/ NAMA
1	Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O ditandai dengan : Data subjektif : -          Klien mengatakan kencing sedikit Data objektif -          Klien tampak edema -          BB pre HD : 51 kg -          T : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36 OC	Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil : -          Tidak ada edema -          Keseimbangan input dan output	a.       Kaji status cairan dengan menimbang BB turgor kulit dan TTV b.      Batasi masukan cairan c.       Anjurkan/ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran	a.       Mengkaji status cairan dengan menimbang BB, turgor kulit dan TTV -          BB pre HD : 51 kg -          T : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36 OC b.      Membatasi masukan cairan c.       Menganjurkan/mengajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan masukan dan haluaran	Tanggal 8-9-2016 jam 11.00 S : Klien mengatakan tak ada keluhan O : konjungtiva agak anemis, TD 110/80 mmHG, Nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36OC A : masalah teratasi	Teguh

Demikian sobat, pada askep ini saya hanya memberikan satu contoh diagnosa saja. Untuk panduan lengkapnya silakan dibaca Laporan Pendahuluan CKD.